Slik fører du en god pasientjournal
Skriv journalene slik at andre forstår hva du skriver. Unngå forkortelser, og skriv jevnlig underveis i løpet av arbeidsdagen.
Norsk Fysioterapeutforbund mottar jevnlig henvendelser fra fysioterapeuter som har spørsmål om hvordan og hvor detaljert en pasientjournal skal være.
Helsetilsynet fører tilsyn med at helsepersonell overholder plikten om journalføring. Brudd på journalplikten kan føre til advarsler, begrensninger i autorisasjon eller tilbakekall av autorisasjon, avhengig av hvor alvorlig pliktbruddet er.
– Det er viktig å skrive journalen slik at innholdet forstås og gir mening for andre som leser den, sier advokatfullmektig i Norsk Fysioterapeutforbund Susanne Gallala. Hun anbefaler at du ikke bruker forkortelser som ikke er allment kjent, eller henviser til noe du har gjort tidligere, som for eksempel «som sist» eller «som tidligere».
Gallala anbefaler også at du skriver journalen fortløpende i løpet av dagen, og ikke venter til slutten av dagen før du skriver alle.
– I henhold til pasientjournalforskriften paragraf 10 skal du skrive journal uten ugrunnet opphold. Det betyr at det skal gjøres underveis i løpet av arbeidsdagen. Hvis du skriver alle på slutten av dagen, kan det også være vanskelig å huske hva du har gjort med hver enkelt pasient, sier Gallala.
Tilsyn
Helsetilsynet fører tilsyn med at helsepersonell overholder plikten til å føre journal. Tilsyn kan gjennomføres uanmeldt, eller fordi det har kommet klage fra en pasient eller annet helsepersonell. Dersom det avdekkes manglende journalføring, anses dette som at behandling ikke er utført.
I en sak gjorde Helsetilsynet vurderingen nedenfor, etter gjennomgang av fysioterapeutens journaler. Fysioterapeuten fikk en advarsel i denne saken.
«Felles for journalene er at ingen av dem inneholder fortløpende dokumentasjon av behandlingen, vurderinger av behandlingen, effekt, eventuell fremgang eller bedring, og evaluering. Det er derfor ikke mulig ut fra journalene å se hvilke behandlingsmessige vurderinger du har gjort eller om du har foretatt endringer i behandlingen i løpet av behandlingsperioden. Det er heller ikke mulig å se hvilken informasjon pasientene har fått om behandlingsopplegget, og hvordan pasientene har respondert på behandlingen du har gitt.»
«Fylkesmannen vurderte at ingen av journalene inneholdt tilstrekkelig informasjon til at det kan vurderes om fysioterapibehandlingen har vært innenfor kravene til forsvarlig praksis.»
Norsk Fysioterapeutforbund har i seksjonen Helsepersonellansvaret på Fysio.no samlet viktig informasjon om fysioterapeuters ansvar som helsepersonell, der du kan lese mer om pasientjournal og epikriser.
|
Pasientjournal En pasientjournal er en beskrivelse av helsehjelpen som gis. Den skrives for å kunne tjene som grunnlag for å vurdere fremtidige beslutninger om helsehjelp, og som dokumentasjon på hva som er gjort. I helsepersonelloven paragraf 39 fremgår det at «den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i paragraf 40 i en journal for den enkelte pasient.» Helsepersonelloven paragraf 40 fastslår at journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk, og at den skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, «samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov». |
(Illustrasjonsfoto: Bo Mathisen)